本文包含了WHO 3级间变性胶质瘤、WHO 4级胶质母细胞瘤的规范化诊疗流程。主要参考《脑胶质瘤诊疗规范（2022年版）》《中国脑胶...
本文包含了WHO 3级间变性胶质瘤、WHO 4级胶质母细胞瘤的规范化诊疗流程。主要参考《脑胶质瘤诊疗规范（2022年版）》《中国脑胶质瘤临床管理指南（2020年）》。
我们也总结了病友们关心的问题：
（1）能不能手术？能不能全切？
（2）术后何时开始做放化疗呢？
（3）电场治疗有用吗？
（4）还有哪些治疗手段呢？如溶瘤病毒、免疫治疗、硼中子？
1、WHO 3级间变性脑胶质瘤的诊疗流程图
《中国脑胶质瘤临床管理指南（2020年）》中的诊疗流程图：
✅3级间变性胶质瘤发现后，首先考虑手术切除[1,2,3]。至于是否能够全切、部分切除还是活检，主要取决于肿瘤的位置，需要避开功能区最大范围内切除
✅需要进行IDH突变、1p/19q基因检测，来进行分型[2]，明确是间变性少突胶质细胞瘤还是间变性星形细胞瘤，并采取不同的治疗方案
✅术后需要接受放疗和/或化疗，也可以考虑参与临床试验
PCV=甲基苄肼+洛莫司汀+长春新碱；TMZ=替莫唑胺；KPS=Karnofsky功能状态评分，通过评分来评估患者的身体状况和自理能力；NOS=非特指
上图摘自《中国脑胶质瘤临床管理指南（2020）》[2]
2、WHO 4级胶质母细胞瘤的诊疗流程
先看看《中国脑胶质瘤临床管理指南（2020年）》中的诊疗流程图：
✅4级胶质母细胞瘤发现后，首先考虑手术切除[1,2,3]。至于是否能够全切、部分切除还是活检，主要取决于肿瘤的位置和其他一些因素，需要避开功能区最大范围内切除
✅术后需要接受放疗、和/或化疗、和/或电场治疗，或考虑参与临床试验
TMZ=替莫唑胺；KPS=Karnofsky功能状态评分，通过评分来评估患者的身体状况和自理能力
上图摘自《中国脑胶质瘤临床管理指南（2020）》[2]
简单举例来说，一个标准的4级胶母治疗流程：手术->7-10天出病理->恢复4周->放疗+替莫唑胺化疗持续42天->6个月替莫唑胺化疗+电场治疗（长期）。上面的举例比较简单粗暴，目的是为了让病友们直观了解治疗流程，但是每个人个体情况差异很大，需要综合评估确定。
3、治疗过程中的关键注意事项
我们也总结了病友关心最多的问题，这里参考临床指南、相关文献和一些经验总结，供大家参考。
1、能不能手术？能不能全切？
手术的原则是最大范围内安全切除，一般来说切得越干净预后越好[8]。
至于到底是否能切除，医生会考虑的主要因素是肿瘤是否位于大脑功能区、切除后是否会对大脑功能造成影响。除此以外，还会考虑的因素包括：患者年龄、 身体状态、肿瘤数目和部位、新发还是复发肿瘤、复发距离前次手术时间、是否存在其他非肿瘤疾患、手术与非手术的利弊以及预计生存期等[3,4]。
不同医生对于手术条件的判断可能会不一样，如果遇到棘手病情或治疗意见分歧时建议多咨询几个专家，综合判断决定，综合判断做出医疗决策。
2、术后何时开始放化疗？
针对于高级别胶质瘤，术后需要尽早开始放疗，并同步进行化疗。一般术后2-6周开始[1]，有证据表明超过6周放疗会对治疗结果产生不利影响[7]。
患者住院期间家属别闲着，尽早联系神外主治医生以及后续放疗的医院，并咨询放疗方案及开始时间。可以在手术医院的放疗科，也可以回到当地三甲肿瘤医院的放疗科。
3、电场治疗有用吗？
对于新诊断四级胶母，是有明确的临床证据证明电场治疗是有效的。5年生存率可以从5%提高到13%[5]，如果每天坚持佩戴22个小时可以提升到29.3%，相当于生存几率翻了6.5倍[6]。
佩戴电场治疗有几个关键点：
✅做足经济准备；
✅一定要坚持，佩戴时长是效果的前提；
✅要尽早决定，不要拖到复发再考虑，这样既花钱又受罪、效果还不好。
对于高级别胶质瘤，虽然没有相应的临床试验数据，但是从抑制肿瘤有丝分裂的原理上考虑，部分时候医生也会推荐使用。例如我们也有遇到病友，病理虽是二级星形，但由于TERT单突变、预后较差，专家建议使用电场治疗的。对于此类情况，可以请头部医院的专家评估方案、结合自身的经济情况综合考虑。
4、还有哪些治疗手段呢？
积极参与临床试验，尤其是II、III期临床试验，已经有了前期阶段性的疗效和安全性证明、再加之临床试验通常是免费的，对于高级别胶质瘤患者而言是非常有价值的治疗机会。
目前溶瘤病毒、肽疫苗、DC疫苗等也在积极研发中，有很多治疗方法已经获得了相当不错的疗效数据，可以参考“前沿进展篇”了解更多你关心的内容。
声明：以上内容仅为医学科普知识分享，不能代替诊治，如有需要请在医师或药师监督下规范治疗与用药。
参考文献
1.国家卫生健康委员会医政医管局.脑胶质瘤诊疗规范（2022年版）.中华神经外科杂志[J],2022,38(8):757-777
2. 国家神经系统疾病临床研究医学中心,国家神经系统疾病医疗质量控制中心.中国脑胶质瘤临床管理指南(2020)[M].北京:人民卫生出版社,2020
3. 《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》编写组.中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）[J]. 中华医学杂志,2016(7):485-509.
4. National Comprehensive Cancer Network.Central Nervous System Cancers (2021)[Z/OL] .[2022-10-28].www.nccn.org/patients.
5. Kurt A Jaeckle. CODEL: phase III study of RT, RT + TMZ, or TMZ for newly diagnosed 1p/19q codeleted oligodendroglioma. Analysis from the initial study design[J]. Neuro Oncol. 2021 Mar 25;23(3):457-467.
6. Ling Qi, et al. A network meta-analysis: the overall and progression-free survival of glioma patients treated by different chemotherapeutic interventions combined with radiation therapy [J]. Oncotarget, Vol. 7, No. 42
7. Matthew Z. Sun, BS, Taemin Oh, BA, Michael E,et al. Ivan,Survival impact of time to initiation of chemoradiotherapy after resection of newly diagnosed glioblastoma[J]. J Neurosurg .2015 May, 122:1144–1150,
8. Zinn PO, Colen RR, Kasper EM, Burkhardt JK. Extent of resection and radiotherapy in GBM: A 1973 to 2007 surveillance, epidemiology, and end results analysis of 21,783 patients. Int J Oncol. 2013 Mar;42(3):929-34. doi: 10.3892/ijo.2013.1770. Epub 2013 Jan 15. PMID: 23338774.
